Порядок возмещения личных затрат застрахованных при получении первичной и специализированной медицинской помощи в рамках территориальной программы
Можно ли вернуть деньги, потраченные застрахованным пациентом на лекарства и медицинские средства, которые должны были быть ему предоставлены в рамках программы государственных гарантий? Да, можно. При этом главным основанием для возврата будет тот факт, что лечение пациента должно было быть профинансировано из средств ОМС, но пациент при этом понёс дополнительные расходы.
В нашей стране существуют две медицинские программы страхования базовая и территориальная.
Базовая действует по всей стране, и ею могут воспользоваться все участники программы страхования.
Территориальная отличается в зависимости от конкретного региона и предполагает дополнительные льготы для некоторых категорий населения. Поэтому особенности территориальной программы, финансирование которой обеспечивает Фонд ОМС может изменяться в различных регионах.
Медицинские услуги по ОМС могут оказывать как государственные, так и частные медицинские организации, работающие в системе ОМС. Важно, чтобы медицинская организация соответствовала всем необходимым требованиям (наличие лицензии, соответствующая материально – техническая база, кадровое обеспечение и т.д.)
Чтобы иметь право на возврат средств, у пациента должно иметься подтверждённое врачом заболевание, ситуация, когда медицинская организация, в которой лечится больной, по той или иной причине не может оказать помощь, и пациент вынужден преобретать медикаменты или инструменты за свой счёт.
Для возврата средств за лечение понадобятся следующие документы:
— паспорт,
— полис ОМС,
— копия медицинской документации (выписка из истории болезни), листа назначений или иного документа, подтверждающего диагноз и назначенное лечение,
— документы о понесённых расходах при покупке медикаментов или медицинских изделий (чеки, квитанции),
— номер банковского счёта, куда планируется возврат средств.
Алгоритм действий:
— обращение пациента в страховую компанию с заявлением и всеми указанными выше документами;
— заявление рассматривается в страховой компании 30 дней, далее принимается решение;
— при положительном решении деньги зачислят на счёт пациента;
— если страховая компания приняла отрицательное решение, пациент имеет право обратиться в суд.
Правомерный отказ будет в случае:
— если медорганизация не работает в сиситеме ОМС,
— если нет назначения врача и пациент купил себе лекарство сам по своему желанию,
— если пациент оплатил лекарства, которые не входят в бесплатный список по программе ОМС.
