Страховой представитель — это сотрудник страховой медицинской организации (CМО), представляющий интересы застрахованных лиц. Основная задача страховых представителей — это защита прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере ОМС. А также обеспечение информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, в том числе при прохождении профилактических мероприятий.
Страховой представитель предоставляет справочную информацию по устным обращениям застрахованных лиц и рассматривает жалобы по вопросам обязательного медицинского страхования. Работа страховых представителей организуется страховой медицинской организацией по трем уровням
На сегодняшний день в Дагестане численность страховых представителей страховых медицинских организаций составляет 78 специалистов:
25 — СП 1 уровня
28 — СП 2 уровня
25 — СП 3 уровня
Страховые представители 1 уровня проходят обучение на базе СМО по специально разработанным программам с получением подтверждающего документа. Специалист осуществляет информационное сопровождение застрахованных граждан при оказании им медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, а также защиту их прав и законных интересов в сфере ОМС.
Страховые представители 2 уровня проходят специальную подготовку на базе высшего учебного заведения по утвержденной программе с получением подтверждающего документа. Специалист-эксперт СМО или эксперт качества медицинской помощи, деятельность которого направлена на работу с письменными обращениями застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи, а также на сопровождение застрахованных лиц при организации оказания медицинской помощи по результатам диспансеризации.
Страховые представители 3 уровня проходят специальную подготовку на базе высшего учебного заведения по утвержденной программе с получением подтверждающего документа. Страховой представитель 3 уровня ведет информационную работу о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях формирования у застрахованных лиц приверженности к здоровому образу жизни, сохранению здоровья.
Кроме того, в ряде медицинских организаций республики установлены телефоны прямой связи со страховым представителем, по которому граждане могут бесплатно позвонить и связаться со страховым представителем для получения консультативной помощи.
Особенно пристальное внимание уделено сопровождению пациентов с онкологическими заболеваниями. В новых правилах появилась норма о формировании страховыми медицинскими организациями на информационном портале территориальных фондов ОМС истории страховых случаев пациентов с подозрением на злокачественное новообразование или с подтвержденными ЗНО. Таким образом, создаётся база информационных данных для быстрой оценки места и времени нахождения пациента на этапах диагностики и лечения. Это даст возможность СМО оперативно восстанавливать нарушенные права пациентов, а также контролировать ход лечения. Страховые представители III уровня осуществляют контроль качества медицинской помощи, предоставляемой пациентам со злокачественными новообразованиями. В их функции входят: контроль своевременности оказания медицинской помощи с момента подозрения и диагностики злокачественного новообразования до момента предоставления специализированной, в том числе, высокотехнологичной медицинской помощи, а также при проведении диспансерного наблюдения и в случаях обострения онкологического заболевания; контроль соответствия стадии онкологического заболевания выбранному медицинской организацией методу лечения; контроль степени достижения запланированного результата при проведении химиотерапии (в том числе, дорогостоящими таргетными препаратами); индивидуальное информационное сопровождение застрахованных лиц с онкологическими заболеваниями. Те же действия осуществляются и в отношении больных с сердечно-сосудистой патологией.
Буйнакский филиал ТФОМС РД
